一、參保繳費

城鄉居民醫�；�金由各縣（市、特區、區）政府負責籌集， 堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式， 鼓勵有條件的企業、集體、單位或其他社會經濟組織及個人給予扶持或資助。城鄉居民政府補助資金和個人繳費標準按照國家、省有關規定執行，實行動態調整，政府補助資金列入本級財政年度預算，城鄉居民醫保個人繳費不區分未成年人與成年人，實行統一的繳費標準，個人繳費由戶籍（常�。┧�在鄉鎮（街道）、社區（居委會）和稅務部門組織辦理參保繳費。終止城鄉居民醫保關系的，其終止前所繳納的費用經辦機構不予退還，參保人員不得重復參加城鎮職工醫保。

參加城鄉居民醫保的建檔立卡貧困人口、特困人員、低保對象、重度殘疾人等繳費資助對象，由各縣（市、特區、區）相關 部門提供相關信息，各級財政按照規定承擔其個人繳納的全部或部分費用，通過醫療救助或專項資金給予補貼。

二、待遇保障

基本醫療保險包括普通門診、特殊門診、普通住院和重大疾病�；�本醫療保險和大病保險在一個參保年度內，統籌基金累計最高支付限額分別為 25 萬元。參保人員在定點醫療機構（急診急救除外）發生的政策范圍內醫藥費用，按以下規定執行:

（一）門診報銷

1.   普通門診

在本市區域內定點的基層醫療衛生機構（含二級及以下鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心等）發生的普通疾病門診醫藥費用納入醫保報銷范圍，年度最高報銷限額 400 元/人/年（家庭成員不共享）。具體限額規定和報銷標準（見附件 1）。

2.   特殊門診

參保人員患需要長期服用藥物治療的慢性病及重大疾病等特殊疾病，在公立定點醫療機構（市內定點精神病�？漆t院除外） 所發生的政策范圍內門診費用納入醫保報銷范圍。病種范圍、準入條件全市統一制定，具體報銷限額和報銷標準（見附件 2）。

特殊疾病患者需向由醫保部門授權的二級及以上公立醫療 機構提出申請，醫療機構應建立專門部門、明確專人組織開展檢查評估，提出審核意見，經醫保部門審批后獲得享受特殊門診待遇資格，并辦理特殊門診卡（見附件 11），兩年內有效，有效期后應重新申請或復審。

（二）普通住院報銷

參保人員在定點醫療機構就醫所發生的政策范圍內住院醫 療費用，由基金按比例報銷。

1.       市內普通疾病住院

市域內城鄉居民醫保定點醫療機構不實行轉診轉院和備案 登記制度，按定點醫療機構級別設置起付線、報銷比例、年度累計最高限額（見附件 3）。

2.       市外異地就醫普通疾病住院實行轉診轉院和備案登記制度，本市城鄉參保居民市外異地就醫須在入院前在縣級以上公立醫療機構辦理轉診轉院手續，同一參�；颊咴� 1 個自然年度內患同種疾病多次市外住院只需辦理一次轉診轉院手續。市外異地就醫直接結算的按照市外異地就醫普通疾病住院政策執行（見附件 4）。未通過直接結算的，由參�；颊呦刃腥�額結算醫療費用，持住院發票及相關病歷資料回參保地按照參保地醫保目錄和市外異地就醫普通疾病住院政策 執行。在市外長期異地居住、工作或學習等城鄉參保居民，在 1 個

（2）  特殊醫用材料報銷按《貴州省醫療服務價格》（黔價費〔2003〕127 號）文件和最新物價公報（最新物價規定）以及省醫療保障局等相關文件執行。市內定點醫療機構對單個醫用特殊材料 50000 元以內的納入報銷，國產材料按照定點醫療機構住院補償比例報銷（ 不設起付線）， 進口、合資材料單價為

1001—50000 元以下（含 50000 元）的，先扣除特殊醫用材料起付線后，剩余部分再按照定點醫療機構城鄉居民醫保住院補償比例報銷（見附件 7），對當次住院使用單個特殊醫用材料單價超過 50000 元的，超出 50000 元以上部分城鄉居民醫�；�金不予報銷。省級定點醫療機構和市外非省級定點公立醫療機構對單個醫用特殊材料的補償報銷政策按省規定執行。參�；颊哚t用特殊材料自付合規費用，等于醫用特殊材料價格減去按單價分段設置的起付線，起付線屬于自付部分，不納入城鄉居民醫保報銷和大病保險賠付。

（3）  村衛生室使用的藥品統一由鄉鎮衛生院負責進購，村衛生室私自進購的藥品不納入城鄉居民醫保報銷。參�；颊咦≡浩胀ú》看参毁M最高按相關部門批準的普通（新建）3—4 人間的標準報銷補償。

（4）  精神病人住院按床日付費標準，單病種住院結算標準，日間手術管理由市醫療保障局單獨或會同相關部門另行制定。

（5）  康復項目按照原衛生部等五部門《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（衛發〔2010〕80 號） 和人社部《關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范 圍的通知》（人社部發〔2016〕23 號）文件規定執行。

（6）  對住院期間接受的醫療服務有專項資金補助和按有關規定醫療機構減免費用的城鄉居民，城鄉居民醫�；�金以城鄉居民實際應負擔部分為基數，按規定給予報銷。

（7）  推行分級診療制度。符合分級診療的參�；颊邞�在市域內相應級別定點醫療機構就醫；對符合規定的轉診住院患者分別計算起付線；上級醫療機構將康復期、病情好轉穩定的住院患者轉入下級定點醫療機構接受后續治療的,下級定點醫療機構結 算時免計起付線。

（三）大病保險

大病保險是指參�；颊咴谝粋�自然年度內單次或多次住院 的個人政策范圍內自付醫療費用累計超過城鄉居民大病保險起 付線標準的，由定點醫療機構、經辦機構或承辦大病保險的商業保險機構及時給予大病保險支付，具體支付標準根據國家和省有關政策規定并結合本市實際確定。大病保險起付線標準原則上按照全市上年度城鄉居民人均可支配收入不高于 50%設置，今后可根據經濟社會發展情況和大病保險運行情況適時調整。普通住 院、重大疾病門診及住院產生的政策范圍內醫療費用由基本醫�；�金補償后，個人政策范圍內自付醫療費用累計超過大病保險起付線的，由大病保險按照超額累進法分段賠付，起付線、分段賠付標準、賠付比例和封頂線（見附件 8）。

（四）重大疾病報銷

省級規定的兒童先心病等 25 種重大疾�。ㄒ姼郊� 9），報銷補償不設起付線，在省級城鄉居民醫保定點醫療機構住院的按照省級有關規定執行。未在省級定點醫療機構住院的在市內或經轉診到市外公立醫療機構住院，不論醫院級別按合規費用的 80%

報銷；在市外公立醫療機構未經轉診的按合規醫療費用的 60% 報銷。我市規定的肝癌等 20 種重大疾�。ㄒ姼郊� 10），報銷補償不設起付線，市內或經轉診到市外公立醫療機構住院，不論醫院級別按合規醫療費用的 80%報銷；在市外公立醫療機構未經轉診的按合規醫療費用的 60%報銷。

（五）就醫結算。按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、

上下聯動、小病在基層、大病到醫院”的原則，實行分級診療及市外就醫轉診轉院、備案登記制度。參保人員因疾病在市內定點醫療機構（包括已實現聯網即時結算的市外定點醫療機構）發生的醫療費用，屬于個人承擔部分，由定點醫療機構與個人結算;   屬于城鄉居民醫�；�金支付部分，由各級醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。

三、支付范圍

（一）目錄實行類別管理。城鄉居民醫保的用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍執行全省統一的《基本醫療保險藥品目

錄》《基本醫療保險診療目錄》《基本醫療保險醫療服務設施標準目錄》（簡稱“三目錄”），“三目錄”分為甲、乙兩類。甲類目 錄按政策予以支付，乙類目錄先行由參保人員個人自付 10%，剩余的 90%部分再由統籌基金按照普通住院政策規定支付。超出

“三目錄”范圍和標準的醫療費用，城鄉居民醫�；�金不予支付。重大疾病特殊藥品的個人先行自付比例，按省醫療保障局統一規定執行。

（二）城鄉居民基本醫�；�金報銷范圍。政策范圍內的門診、

住院醫療費用、參保居民見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院治療所發生的醫療費、符合國家和省政策規定的其他情形。

（三）城鄉居民基本醫�；�金不予報銷范圍。（具體標準見

附件 12）

四、定點管理

（一）建立完善城鄉居民醫保定點醫藥機構協議管理辦法， 強化服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。按照屬地管理分級準入、分級管理和分級負責，實行醫療服務協議管理。經評估合格納入城鄉居民醫保定點管理的醫療機 構，醫保部門與之簽訂醫療服務協議。

（二）建立健全醫保部門與定點醫療機構的談判協商機制和

風險分擔機制。市、縣兩級醫保行政部門按照分級管理原則依法

對轄區內定點醫療機構開展監督檢查工作，采取日常監管、年度 考核、重點檢查、飛行檢查、異地交叉檢查等方式，建立常態化 的監管機制。

（三）合理控制目錄外藥品和檢查。參保人員在定點醫療機

構就醫的，定點醫療機構不得擅自使用和提供自費藥品、醫用材料和診療項目。在使用目錄外藥品和非醫保檢查項目時，應征得參保人員或親屬（委托人）的同意并簽訂自費項目告知單。

五、基金管理

（一）城鄉居民醫�；�金實行專戶存儲、�？顚Ｓ�，納入市級財政專戶，實行收支兩條線管理。嚴格執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。城鄉居民醫保費的征繳、收入管理按省統一

規定執行。城鄉居民醫�；�金分為門診統籌基金和住院統籌基 金，分列建賬、統籌管理。醫保經辦機構要建立基金收支預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確�；�金安全。

（二）強化基金監管。參保城鄉居民、醫保經辦人員、定點醫藥機構等個人和單位騙取、套取城鄉居民醫�；�金的, 由相關職能部門按照有關規定進行處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

（三）城鄉居民醫�；�金實行市級統籌。市級統籌基金包括

城鄉居民整合前的歷年累計結余的基金和利息、城鄉整合后年度籌資基金及利息等。城鄉居民醫保整合前的新農合基金和城鎮居民醫�；�金應收未收的滾存欠費從整合前各縣（市、特區、區） 應支費用中抵扣。城鄉居民醫保整合前，城鎮居民醫�；�金出現的缺口，由整合后的城鄉居民醫�；�金補足。

（四）建立城鄉居民醫保市級風險儲備金制度。市級風險儲

備金按每年度籌資總額（籌資總額=實際參保人數*（個人籌資+ 政府補助））的 3%提取，市級風險儲備金累計結余達到全市上年度籌資總額的 10%后不再提取。市級風險儲備金由市級統一管理，各縣（市、特區、區）申請當年度風險儲備金的額度不得超過該縣當年度籌資總額的 3%。

（五）各縣（市、特區、區）城鄉居民醫�；�金實行市級整

合、統籌，并建立基金責任分擔、激勵機制

1.       對完成當年度籌資目標任務的縣（市、特區、區），當 年可用醫�；�金（縣域內籌資總額-當年度提取的市級風險儲備 金）出現缺口，缺口在 3%以內（含 3%）由市級承擔，超過 3% 以上部分由各縣（市、特區、區）承擔；對未完成當年度籌資目標任務的縣（市、特區、區），當年可用醫�；�金出現缺口由各  縣（市、特區、區）承擔。對擅自擴大城鄉居民醫�；�金支付范疇、支付標準等造成的基金缺口，由各縣（市、特區、區）承擔。

2.       各縣（市、特區、區）當年城鄉居民醫�；�金結余超過 各縣（市、特區、區）當年籌資總額 5%的，按結余的 5%作為縣級專項風險調劑金，由各縣（市、特區、區）用于城鄉居民醫�；�金的支付。

（六）市級風險儲備金的使用范圍

1.       醫�；�金正常超支主要通過調整報銷方案、加強醫療費 用支出控制管理等措施解決，一般不得動用風險基金彌補。

2.       用于醫�；�金非正常超支導致的醫�；�金臨時周轉困難 包括非正常超支指因大病人數異常增多、突發疫情等特殊因素導致按規定應由城鄉居民醫�；�金支付的醫療費用大幅度增加，而使醫療基金入不敷出的情況。原與本通知不一致的政策，以本通知為準。市醫療保障局將會同相關部門對本通知未盡事宜和需調整的事項，結合實際進行適時調整。

附件：1. 普通疾病門診報銷補償表

2.       慢性病及重大疾病門診報銷補償表

3.       市域內普通疾病住院報銷補償表

4.       市外異地就醫普通疾病住院報銷補償表

5.       正常分娩、剖宮產及并發癥限額補償標準

6.       市內定點醫療機構月次均住院費用控制標準

7.       特殊醫用材料起付線標準

8.       普通人群城鄉居民大病保險賠付標準

9.       省 25 種重大疾病目錄

10.        六盤水市 20 種其他重大疾病

11.       六盤水市城鄉居民醫保慢性病卡

12.        城鄉居民基本醫�；�金不予報銷范圍

2020 年 3 月 5 日

附件 3

市域內普通疾病住院報銷補償表

附件 4

市外異地就醫普通疾病住院報銷補償表

附件 5

正常分娩、剖宮產及并發癥限額補償標準

附件 6

市內定點醫療機構月次均住院費用控制標準

附件 7

特殊醫用材料起付線標準

附件 8

普通人群城鄉居民大病保險賠付標準

附件 11

附件12

城鄉居民醫�；�金不予支付范圍

一、非正常情況或有第三方責任人承擔的醫療費用

1、因交通肇事、醫療事故及糾紛、職業病、工傷、意外傷害等由第三方承擔的醫療費用。

2、因司法鑒定、勞動鑒定、打架斗毆、酗酒、醉酒、吸毒、戒毒、違反法律法規、冒名頂替住院等治療所發生的醫療費用。

3、在國外、港澳臺等地區所發生的醫療費用。

4、不予報銷病種：計劃生育手術（非醫學指征引產、人工流產、上環、取環、結扎手術、人工受孕等）、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的醫療費。

二、藥品類型

1、零售藥店外購藥品。

2、使用超出《三目錄》規定的藥品。

三、診療項目

使用超過《三目錄》規定的項目；定點醫療機構執業登記注冊的診療服務項目以外發生的醫療費用；由政府另行安排資金的公共衛生服務項目。

1、服務項目類

（1）  就（轉）診交通費、救護車費、取暖（降溫）費、電視、電話、空調、電爐（微波爐）、煤氣、電冰箱等醫療服務設 施費用。

（2）  病歷工本費、疾病證明費、診斷建議書費等。

（3）  出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、上門服務費、自請特別護理費、生活服務費、陪護費等。

（4）  其他特需醫療服務項目。

2、非必須檢查及非疾病治療項目類

（1）  新型昂貴的非必需的特殊檢查項目。

（2）  美容、健美項目及非功能性整容、矯正矯形等非疾病治療項目。如單眼皮改雙眼皮、驗光配鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、唇裂修補術后整形術、矯治口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿、視力矯正、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發、白發、脫痣、穿耳、平疣、單純性包皮過長、包莖、副乳、減肥、增高、 多指畸形多指切除術（影響功能除外）等。

（3）  各種預防、保健性的診療（除圍產期保健外）等項目。

（4）  各種醫療咨詢（如心理咨詢、營養咨詢、健康咨詢、疾病咨詢）、醫療鑒定（如醫療事故技術鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定）等項目費用。