貴州省醫療救助省內異地就醫一站式結算經辦規程(試行)
第一章 總則
第一條 為規范我省醫療救助省內異地就醫直接結算經辦管理工作,提高工作效率,為建檔立卡脫貧人口、邊緣易致貧人口、特困人員、低保對象,以及其他在醫保業務系統內有明確身份屬性標識、待遇政策規范統一的困難群眾(以下總稱“救助對象”)省內異地就醫提供規范、便捷的醫療救助一站式結算服務,根據《省醫保局辦公室關于做好醫療救助異地就醫直接結算工作的 通知》(黔醫保辦發〔2021〕25 號)要求,制定本規程。
第二條 全省各級醫保經辦機構經辦醫療救助省內異地就醫一站式結算業務適用本規程。
第二章 就醫管理
第三條 將救助對象納入省內醫療救助一站式結算范圍,救助對象身份由參保地醫保經辦機構按政策認定后在系統內進行 標識。
第四條 全省已實現醫保聯網結算的定點醫療機構均作為醫療救助異地就醫一站式結算醫療機構,納入醫療救助異地就醫一站式結算業務。
第五條 貴陽市以外的各市(自治州)參保人員在貴陽市就醫時,由省醫療保障事務中心負責與定點醫療機構結算。各市(自治州)醫保經辦機構參照本規程與本統籌區內定點醫療機構醫療完成醫療救助一站式結算的資金撥付,不得自行設定流程,增加定點醫療機構工作負擔。
第六條 救助對象辦理省內異地就醫備案手續按照參保地相關規定辦理。
參保人員在異地定點醫療機構就醫,享受參保地醫療救助待遇。刷卡結算時,參保人員只需支付醫療費用的個人負擔部分, 屬于各項基金(含醫療救助資金)支付部分由就醫地醫保經辦機構與醫療機構結算。因特殊情況未能納入直接聯網結算的醫療救助異地就醫費用,由醫療救助異地就醫人員全額墊付后,攜帶相關報銷憑證回參保地醫保經辦機構零星報銷。
第七條 全省各級醫保部門應將醫療救助異地一站式結算納入定點醫療機構服務協議管理,細化相關服務條款,明確雙方權利、義務和責任。將定點醫療機構執行服務協議的情況納入監管和考核范圍。
第三章 費用審核、結算和清算
第八條 醫療費用的審核標準按就醫地相關規定執行。參保地醫保經辦機構對就醫地醫保經辦機構審核的醫療費用有異議 的,可以要求就醫地醫保經辦機構復核。復核后仍有爭議的,可提交省醫療保障事務中心協調解決。
第九條 審核確認后的違規醫療費用,由就醫地醫保經辦機構按本地醫保定點服務協議相關內容進行處理。違規金由就醫地醫保經辦機構在撥付定點醫療機構的費用時扣撥。
第十條 醫療救助一站式結算費用由就醫地醫保經辦機構負責審核、結算、清算。貴陽市以外的各市(自治州)參保人員在 貴陽市發生的醫療救助一站式結算費用,由省醫療保障事務中心負責審核、結算、清算。
第十一條 建立省內醫療救助一站式結算周轉金制度。各市
(自治州)醫保經辦機構在啟動醫療救助結算工作時,先上解省醫療保障事務中心一定數額的周轉金,以后按年度調整。首次上解周轉金的額度由省醫療保障異地結算中心和省醫療保障事務 中心共同核定。
第十二條 建立周轉金預警和調增機制。當周轉金月度清算資金達到預付金的 90%,啟動周轉金緊急調增流程。
第十三條 醫療救助異地就醫一站式結算費用由就醫地醫保經辦機構負責按月與定點醫療機構結算。
第十四條 當月發生的異地醫療費用,各定點醫療機構于次月 5 日(節假日順延)前向就醫地醫保經辦機構申請結算。
醫保經辦機構在醫保業務系統內審核數據并生成撥付單,提交至財務部門審核撥付。財務部門劃撥款項后,同時在系統上作財務支付處理。原則上,就醫地醫保經辦機構自接到結算申請之日起的 20 個工作日內完成款項劃撥工作。
第十五條 醫療救助異地就醫一站式費用由省醫療保障異地結算中心按季度與各市(自治州)醫保經辦機構進行清算,同時 負責資金上解。
省醫療保障異地結算中心于季度開始月 15 日前(節假日順延)生成《貴州省醫療救助異地就醫費用清算表》,省和市、州醫保經辦機構根據《貴州省醫療救助異地就醫費用清算表》進行費用清算。
第十六條 醫療救助異地就醫費用結算實行軋差處理,收支沖減后有收入的統籌區,在季度開始月 25 日前,由省醫療保障事務中心將款項劃撥給市(自治州)醫保經辦機構。各市(自治 州)醫保經辦機構將收支沖減后還需支付的款項上解到省醫療保障事務中心。
第十七條 在規定期限內未收到參保地撥付的周轉金或周轉
金緊急調增資金、清算資金,無特殊情況的,省醫療保障局級可暫停參保地省內異地就醫醫療救助直接結算。
第四章 財務處理
第十八條 醫療救助異地就醫結算資料和票據分兩級管理。就醫地醫保經辦機構負責管理醫療救助費用結算資料和結算發 票。參保地醫保經辦機構根據《貴州省醫療救助異地就醫費用清算表》、銀行回單或銀行匯款憑證等作記賬依據。
第十九條 經省財政廳同意,省醫療保障局在省本級異地就醫結算專戶下設立省級醫療救助異地就醫子賬戶,作為全省醫療救助異地就醫一站式結算資金專戶。賬戶用于歸集市(自治州)上解的醫療救助異地就醫一站式結算周轉金、支付市(州)救助對象在貴陽市域內定點醫療機構結算產生的醫療救助資金、清算省級與市(自治州)間的醫療救助資金,以及符合政策范圍的其 他醫療救助資金收支業務,賬戶實行獨立管理、?顚S。
市(自治州)在本級原有支出賬戶下設立本統籌區醫療救助子賬戶,用于歸集縣(區)上解的醫療救助周轉金、清算市(自 治州)及與縣(區)間的醫療救助資金、向省級上解本統籌區醫療救助異地就醫周轉金,以及符合政策范圍的其他醫療救助資金的收支業務,賬戶實行獨立管理、?顚S,已有獨立醫療救助賬戶的市(自治州)不再另設。
第二十條 省、市、縣三級對醫療救助資金單獨建賬、獨立核算,醫療救助資金不得與其他種類醫;鹬g相互擠占挪用。
第二十一條 各地上解的周轉金,作為往來科目核算。具體處理辦法見貴州省醫療救助異地就醫業務會計處理分錄(見附 件)。
第二十二條 接收醫療救助異地就醫結算費用所產生的利息計入醫療救助基金利息收入,醫療救助費用劃撥產生的銀行手續 費,由當地經辦機構負責。
第五章 附 則
第二十三條 本規程由貴州省醫療保障局負責解釋。
電話:0858-8698120 手機:0858-8698120
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